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Prof. Michele del Guercio
Specialista in Angiologia
Libero professionista Angiologo, tra i primi esperti in Italia nel trattamento endo-vascolare con schiuma sclerosante delle Emorroidi, delle Varici degli arti inferiori e Diagnostica Vascolare. [...]
 

SAFENE INTERNE ED ESTERNE

MALATTIE VENOSE E LINFATICHE E TROMBOSI VENOSE
Introduzione

La medicina moderna è sempre più protesa alla mini invasività o alla non invasività.
Ovviamente anche in flebologia la scleroterapia con schiuma o scleromousse sta di fatto soppiantando, gli interventi chirurgici di flebectomia o varcectomia e lo stripping della SAFENA INTERNA e della SAFENA ESTERNA.

La Scleroterapia con schiuma sclerosante con o senza guida ecografica presenta tre grandi vantaggi rispetto ai trattamenti chirurgici prima citati:
- non invasività
- sicurezza
- ripetibilità nel tempo.

Indicazioni

La scleromousse ecoguidata è indicata per tutti i tipi di varici (dilatazione sacciforme di una vena) degli arti inferiori, safeniche, extrasafeniche, di origine pelvica e per tutte le recidive varicose ad intervento chirurgico, e per le malformazioni venose.

E' estremamente utile, inoltre ricordare che ad oggi non esistono studi di confronto tra la scleroterapia con schiuma e la chirurgia per il trattamento delle varici di grosso calibro agli arti inferiori.
Non vi sono inoltre, neppure evidenze scientifiche, che dimostrino la superiorità della chirurgia sulla scleromousse o viceversa.

La scleromousse, per le varici agli arti inferiori, trova la sua grande indicazione, per il trattamento dell'insufficienza della Piccola Safena o Safena Esterna (VPS), per le varici recidive, sia nel territorio della Vena Grande Safena (VGS) che della Piccola Safena o Safena Esterna (VPS).

La scleroterapia con schiuma, è anche indicata per le varici reticolari (Varici di 1- 3 mm). Per dette varici, si utilizzano basse concentrazioni di farmaco (Sodio Tetradecil Solfato 0.25%-0,5% ) edun rapporto aria/farmaco di 3 a 1 o 2 a 1.

Le controindicazioni assolute al trattamento, sono in gran parte chiare e riportate nell’ultima consesus europea.
Nei pazienti con evidenza di positività trombofilica allo studio genetico, l’indicazione al trattamento deve essere valutato singolarmente, considerando il rapporto rischio / beneficio, la reale indicazione e le possibili alternative terapeutiche, ricordandosi che le complicanze trombotiche dopo scleromousse sono molto rare (< 0,1-0,2%).

K .Parsi nei suoi studi in vitro, ha dimostrano che il farmaco sclerosante (Sodio Tetradecil Solfato ad alte percentuali), una volta entrato in circolo, viene rapidamente inattivato dal contatto con le proteine plasmatiche e dall’albumina, riducendo cosi notevolmente il rischio di Trombosi Venose Profonde su vene sane o a distanza dal punto di iniezione.

Nello studio prospettico randomizzato e controllato di Hamel-desmos, un campione di 105 pazienti varicosi, tutti affetti trombofilia congenita, è stato trattato con scleromousse e allo stesso tempo con nadroparina calcica 4000 u.i./die a scopo profilattico. In nessun caso si è avuta complicanza trombotica.

In uno studio da me condotto su trattamenti con scleromousse e controllati a 10 aa, su varici agli arti inferiori non ho mai avuto episodi di Trombosi venose profonde.

Tecnica

La tecnica del tourbillon ideata da L. Tessari nel 1999 è stata subito utilizzata da tutti i flebologi esperti in scleroterapia.
La tecnica consiste nel collegare due siringhe monouso ad un rubinetto a due o tre vie.
In una siringa si prepara la soluzione sclerosante (Sodio Tetradecil Solfato) e nell'altra si aspira solamente aria con un rapporto aria/farmaco di 4/1.
Il liquido sclerosante viene spinto dallo stantuffo nell'altra siringa contenete esclusivamente aria collegata al rubinetto a due o tre vie.
Si ottiene all’istante, una preparazione simile ad una mousse che dopo una serie di passaggi presenta una formulazione completa e stabile (almeno 20 passaggi).
Infatti la schiuma cosi prodotta come dimostrato ( CryoSEM ) presenta, caratteri di riproducibilità, stabilità, compattezza , e struttura a micro bolle (<100 micron).

Per il trattamento dei tronchi delle safene interne, safene esterne, dei cavernomi, delle varici recide e di quelle extrasafeniche eseguo la puntura diretta della vena da trattare.
Controllo sempre con la sonda di uno strumento ecografico precedentemente posizionata sulla zona da trattare la progressione dell’ago.
Per eventuali successive iniezioni si procede dall’alto verso il basso, e dalla varice più grande alla più piccola, secondo la tecnica di Tournay.

Il volume massimo di schiuma sclerosante consigliato per ogni trattamento è di 10 cc.
L’ immobilità per 20 min circa dopo l’iniezione, l’ elastocompressione con bendaggio fisso o calza elastica di 25-30 mmHg per circa 15-20 giorni, e la mobilizzazione attiva per 5-10 min.

Al termine di ogni trattamento riduce l'eventuale possibilità di eventi avversi e soprattutto migliora i risultati.
In alcuni casi si può eseguire un trattamento conservativo della safena interna, limitando la scleromousse esclusivamente ai rami varicosi tributari.
In detto modo si osserva: la riduzione della portata e del calibro del tronco safenico di coscia, con emodinamica anterograda, e riavvicinamento dei lembi valvolari successiva riduzione o scomparsa dei reflussi venosi.

Secondo la mia esperienza, tale condizione può essere realizzata solo se il tronco safenico di coscia ha un calibro non superiore ai 7 mm e con valvola terminale continente.
Nel caso di varici extrasafeniche, è importante identificare bene con l'Ecocolordoppler il cosi detto "punto di fuga", in genere rappresentato da una vena perforante.

La terapia elastocompressiva con compressione eccentrica, quando possibile per 3 giorni, e concentrica con calza elastica 1- 2 Kl per 6 settimane, è indispensabile per il buon risultato terapeutico e per la riduzione degli eventi avversi (infiammazione della cute, piccole trombosi lungo la varice trattata).

Risultati

Il 30-40% dei soggetti a distanza di 2-4 anni possono presentare una ricanalizzazione dei tronchi safenici trattati.
L'evento non deve essere considerato un insuccesso. Molto raramente è necessario ritrattare il tronco ricanalizzato.
Un nuovo trattamento deve essere eseguito solo in seguito alla ricomparsa delle varici e/o della sintomatologia algica.
La ricanalizzazione dell’asse safenico avviene quasi sempre su vene con calibro ridotto, con una evidente riduzione della portata ematica.
Un nuovo trattamento verrà indicato solo quando la ricanalizzazione del tronco venoso non presenterà queste precedenti istiche.
Esistono comunque anche casi in cui un ciclo di terapia con SF può altresì durare anche tutta la vita. Essendo purtroppo, la IVC per definizione una malattia ad evoluzione cronica, non esistendo una tempistica definita al retrattamento.
Un trial clinico randomizzato su 480 soggetti, eseguito in Olanda, ha confrontato nella cura della vena grande safena ( VGS ), indipendentemente dal calibro, il trattamento scleroterapico eco guidato con SF e la chirurgia.
Nei due gruppi di confronto a 2 anni la probabilità di recidiva era simile: 11,3% per la SF e 9% per la chirurgia.
Considerando la sola presenza di reflusso all’ECD, questa era rilevabile nel 35% dei pazienti trattati con SF e nel 21% di quelli trattati con chirurgia, con una differenza statisticamente significativa a favore di quest’ultimi.
Invece se il parametro considerato era il reflusso associato a varici, non vi erano differenze statisticamente significative tra i due gruppi.

Gli autori concludono quindi, che a 2 anni se si considera come outcome l’unione tra reflusso e sintomi venosi, non vi è alcuna differenza tra i due trattamenti con costi decisamente più bassi per la SF.

Nel confronto più ampio tra le varie metodiche, chirurgica ed endovascolari, una metanalisi di Van der Bas su 64 studi, per un totale di 12.320 arti trattati ed un Follow-up di 32 mesi, ha evidenziato un successo del:
- 78% per la chirurgia
- 77% per SF
- 84% per la radiofrequenza
- 94% per laser terapia.

In un nostro recente studio la SF testata su un gruppo di pazienti anziani over 70 affetti da IVC grave e invalidante (stadio C4-C6) ha dimostrato di migliorare in maniera statisticamente significativa la qualità di vita di questi pazienti, di migliorarne la disabilità e le condizioni cliniche (VDS - VCSS), portando a guarigione il 70% delle ulcere presenti in meno di 3 mesi.

Eventi indesiderati

Gli eventi indesiderati più frequenti e temuti in corso di Sclerofoam, sono rappresentati dai sintomi neurologici transitori, come l’emicrania e i disturbi visivi. Questi, se pur con discrete variabilità, riportate nei vari studi, si presentano mediamente nello 0,1%- 3% dei casi trattati.
Meno frequentemente, possono presentarsi:
- parestesie
- sonnolenza
- tosse secca
- senso di oppressione toracica.

Tra gli eventi non immediati, la TVP è molto rara ( 0,1-0,3%). In letteratura, sono riportati anche rari casi di accidenti cerebrovascolari (TIA). La genesi di questi eventi, secondo alcuni autori, sarebbe da imputare alla presenza di PFO (condizione fisiologicamente presente nel 20-25% circa degli individui) con embolizzazione paradossa nel circolo arterioso sistemico da parte della SF.
In realtà, la fisiopatologia di questi eventi avversi neurologici, è ancora oggi sconosciuta, e numerose sono le controversie sull’argomento.
Vari autori, che contrastano questa teoria eziopatogenetica, hanno più volte ribadito, che i disturbi neurologici transitori (compreso il TIA) si siano verificati, in più occasioni, anche durante la terapia sclerosante con liquidi.
Dobbiamo inoltre ricordare, che l’iniezione di aria, viene routinariamente impiegata, nella diagnostica ecocardiografica, in caso di sospetto di difetto settale.
In tutti i casi studiati non si sono mai associati disturbi visivi o neurologici, anche dopo utilizzo di volumi gassosi molto superiori a quelli utilizzati nella scleroterapia.

Numerosi studi, hanno dimostrato, che il passaggio delle micro bolle nell’ACM, non si associa, necessariamente ai sintomi, e che di contro, pazienti, che non presentano il passaggio delle micro bolle nell’ACM, e quindi risultati negativi per PFO, possono viceversa, presentare i sintomi neurologici transitori.
Il 75% dei pazienti, che ha presentato sintomi neurologici, aveva una storia di emicrania con aura, e in questi pazienti, la RM, è risultata sempre negativa nei controlli a 2 e 4 settimane.

Il trattamento con SF, di 27 pazienti, tutti affetti da shunt dx - sn verificato all’esame cardiologico, non ha dato nessun evento indesiderato.
Molti autori, pertanto, alla luce di quanto sin qui esposto, sostengono, che gli eventi neurologici transitori, insorti subito dopo il trattamento con SF, sono correlabili, dal punto di vista fisiopatologico, all’emicrania con aura.
Questi sintomi, si scatenerebbero, sia su soggetti particolarmente predisposti che con quelli con storia anamnestica di emicrania con aura.

L’ipotesi patogenetica, sembra, essere correlata, alla liberazione, di prodotti tossici da parte dell’endotelio vasale danneggiato dallo sclerosante.
Tra le sostanze prodotte dall’endotelio danneggiato, e liberate in circolo ci sarebbe anche l’endotelina (forte vasocostrittore), chiamato fortemente oggi in causa.
Questa, indurrebbe, una stimolazione a livello corticale, capace di innescare la Cortical Spreading Depression(CSD).
Si creerebbe un’onda di depolarizzazione corticale, che a seconda della zona corticale interessata (occipitale, temporale, parietale), sarebbe responsabile a sua volta, di tutti i sintomi dell’aura emicranica (disturbi visivi, parestesie senza deficit di forza, disfasia ecc.).
L’ipotesi, che l’endotelina, possa essere un fattore scatenante per la Cortical Spreading Depression (CSD), è supportato da diverse osservazioni cliniche:
L’endotelina è un potente vasocostrittore (Brain 2002).
L’infusione di endotelina 1 nel ratto induce la CSD. E’ stato inoltre dimostrato, che l’endotelina, sia un fattore capace di innescare l’emicrania con aura (Dreier JP et al. cervello 2002).

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